Résumé

Depuis la loi du 2 janvier 2002, des progrès significatifs ont été réalisés dans la prise en charge des personnes âgées en EHPAD, visant à garantir la qualité des soins, à promouvoir la bientraitance et à lutter contre la maltraitance. Malgré ces progrès, nous constatons que le sujet reste d’actualité dans les médias, et les études fournissant des données rigoureuses sur le sujet demeurent rares. Il est estimé que 15,7 %  dans la population générale et 100% des personnes de 60 ans et plus en institution   sont concernées par ce problème, dont les conséquences peuvent être très graves, tant pour les auteurs, les  résidents que pour les institutions. De plus, le personnel soignant a une compréhension très limitée du vocabulaire et est très peu sensibilisé au repérage des signaux d’alerte et aux méthodes d’intervention, ce qui semble influencer négativement leurs pratiques professionnelles. Cette étude auto-déclarative auprès du personnel soignant a révélé un écart significatif entre leurs pratiques, leurs représentations de la notion de maltraitance  et la stratégie institutionnelle de lutte contre la maltraitance, telle que définie par la Haute Autorité de Santé (HAS). Cet écart se manifeste de façon hétérogène dans le respect de certains droits tels que : le droit à l’intimité, à la dignité, à la confidentialité, au confort, et à la prise en charge de la douleur, ainsi que dans la communication, la préservation de l’autonomie, l’implication du personnel et le respect de l’organisation établie. Par ailleurs, notre étude souligne l’urgence pour les établissements de formaliser leurs politiques de lutte contre la maltraitance, de sensibiliser leur personnel et de s’assurer de leur appropriation.

Mots-clés : écart, maltraitance, EHPAD, stratégie, pratique professionnelle 

(Extrait)

Travail réalisé par Emerson JP (Master 2 – Université de Tours), sous la direction d'un enseignant-chercheur (directeur de mémoire et président du jury), avec l'encadrement d'un professionnel du secteur (directrice de stage) et la contribution d'un autre enseignant chercheur (évaluateur). Soutenance le 18 septembre 2024.Par ailleurs, les propos et analyses présentés ici, n'engagent que l'auteur principal.

contact: [emersonppe@gmail.com]

Graphique 1 : Répartition de la maltraitance des personnes âgées dans la population générale et par typologie.

La hiérarchie des pouvoir dans le secteur medico-social  et rôle des acteurs dans la lutte contre la maltraitance: Exemple des EHPAD

Facteurs de risques de maltraitances recensées(JJ Amiot).

Approche de prévention institutionnelle ANESM 2008

Flowchart des  participants inclus  dans notre étude.

Caractéristiques des participants inclus dans l’étude.

Partie 1- Que représente pour vous en quelques mots la notions de maltraitance?

La représentation des soignants de la notion de maltraitance ( niveau de sensibilisation)

Graphique 5: Répartition des réponses des soignants en fonction de la fréquence selon laquelle il posent une action dont il ne sont pas fiers(maltraitance) ->   44% au moins une fois au cours de l'année. 

Possibilité de représenter les pratiques sur une échelle (subjective en fonction de la note attribuée a chaque soignant) 

Les écarts observés selon les dimensions observées.

Communication (plus grand écart)

Respect de l'organisation 

Le confort 

L'implication 

Le respect de l'intimité et de la dignité.

La préservation de l'autonomie 

Respect de a confidentialité.

La prise en charge de la douleur.

Principales raisons qui expliques ces écarts selon les soignants toutes choses égales par ailleurs  (raisons liées aux manques et raisons personnelles) selon le modèle de JJ Amiot.

CONCLUSION

Cette étude incluant 31 participants, tous des femmes, dont l’âge moyen est de 41 ans et l’ancienneté moyenne de 12,8 ans.Un échantillon assez représentatif de la population cible, avec une prédominance féminine conforme aux statistiques de l’INSEE où 84 % des professionnels du secteur sont des femmes. 
Malgré un taux de retour de 36,36 % parmi les 110 ETP soignants, l’intérêt pour l’étude semble faible, notamment chez les vacataires (5 vacataires/25 titulaires).
Les réponses des participants à la question sur la maltraitance en EHPAD montrent une diversité d’opinions, avec 50 % se concentrant sur des formes manifestes de maltraitance, tandis que 26 % évoquent que des types spécifiques de maltraitance, et 12 % mentionnent que des facteurs de risques. En revanche, la notion de  responsabilité n ’est mentionnée que par 2 %, aucune réponse n’aborde la vulnérabilité ou la relation de confiance, et 5 % des participants n’ont pas répondu à la question.En effet, l’étude n’a montré aucune différence dans le niveau de compréhension des soignants sur le sujet en fonction de l’âge ou de l’ancienneté.
L’analyse des réponses montre que 94 % des participants ont obtenu une note de 0 à 2 sur 6, indiquant une perception limitée de la maltraitance en EHPAD et un faible niveau de sensibilisation. 

Une première analyse des réponses du questionnaires indique que 45 % des pratiques observées peuvent être qualifiées de maltraitance, dont 18 % sont des mauvaises pratiques répétées régulièrement, soit plus de dix fois au cours des cinq mois précédant l’enquête. Ce qui implique un énorme écart dans la pratique du personnel soignant.
L’analyse des modalités des écarts observés révèle une certaine hétérogénéité : le plus grand écart concerne la communication entre soignants et résidents (22 % des cas), suivi du non-respect de l’organisation établie (20 %). Le confort des résidents est négligé dans 12 % des cas, tandis que le respect de l’intimité, l’autonomie et l’implication sont concernés à hauteur de 11 % chacun. Les écarts les moins significatifs sont le respect de la confidentialité (8 %) et l’évaluation et la prise en charge de la douleur (5 %).
Dans le domaine de la communication, le plus grand écart observé est le tutoiement des résidents, représentant 46 % des cas, suivi par le manque de recherche du consentement éclairé, touchant 26 % des cas. Cela inclut le fait de ne pas demander l’avis du résident ou de ne pas fournir d’explications sur les soins, tandis que 10 % des cas concernent l’utilisation d’un ton sec et cassant envers les résidents.
Le tutoiement régulier, le langage irrespectueux et le manque de recherche de consentement témoignent d’un excès de familiarité et d’une absence de considération pour les résidents, Selon Nathalie et Annick, ces comportements peuvent aussi résulter de la réponse des soignants face à la violence des résidents, souvent due à des troubles cognitifs ; elles recommandent d’accepter cette violence comme expression de la souffrance et d’adopter une approche thérapeutique tout en évitant la familiarité excessive et en recherchant systématiquement le consentement éclairé.
 

Le non-respect de l’organisation établie constitue le deuxième écart observé après la communication. 19 % des soignants déclarent ne pas respecter les consignes de la fiche de tâche, tandis que 29 % ne respectent pas les horaires de pause définis. De plus, 19 % gèrent seuls leurs difficultés avec les résidents, et 10 % se sont sentis exclus de l’équipe Ces pratiques soulèvent plusieurs questions importantes : comment motiver les salariés pour qu’ils respectent les rituels de l’organisation et identifier les zones d’incertitude dans les fiches de tâche ? Devrait-on réviser les fiches de tâche, les plans de soins ou inclure une plage horaire dédiée à la traçabilité ? Il est également crucial de réfléchir à des stratégies pour fédérer l’équipe tout en tenant compte de la pluralité culturelle, et de repérer les comportements déviants face aux changements organisationnels.
Après la communication et l’organisation des services, le troisième écart observé concerne le respect du confort des résidents. Les indicateurs montrent que 17 % des participants n’ont pas répondu régulièrement aux appels des résidents, et 27 % le font rarement. De plus, certains soignants ont l’habitude de mettre la sonnette hors de portée, de poser des contentions non prescrites, ou de ne pas pouvoir identifier parfois un résident en détresse.
 

Le mot confort désigne tout ce qui contribue au bien-être du résident, incluant la tranquillité psychologique, intellectuelle et morale, obtenue en minimisant les préoccupations (Larousse). Il est essentiel de se demander si le stress psychologique est évité en ne perturbant pas inutilement les résidents avec des discussions anxiogènes, telles que les discussions médicales dans leur chambre. La lumière et le bruit nocturnes sont-ils minimisés ? Les contentions sont-elles appliquées uniquement sur prescription ou après délibération pluridisciplinaire ? Des problèmes sont également notés, comme la sonnette hors de portée ou des délais de réponse dépassant une heure la nuit, comme le montre le logiciel de traçabilité. Le management de proximité doit enquêter sur ces retards et mettre en place des plans d’action pour améliorer ces pratiques.
 

À proportion égale (11%), on retrouve les écarts observés dans :  l’implication des soignants, le respect de l’intimité et de la dignité, ainsi que le respect de l’autonomie. 6 % des participants ont admis avoir régulièrement négligé les soins, tandis que 26 % l’ont fait rarement. En ce qui concerne l’utilisation de l’outil de signalement des événements indésirables, 7 % des soignants l’évitent régulièrement, souvent par peur ou manque de connaissance, tandis que 26 % et 13 % l’évitent rarement ou parfois, respectivement.
L’implication du personnel soignant, selon le professeur Patrick Legros, se divise en deux dimensions : l’implication « au » travail, qui reflète l’engagement à réaliser pleinement ses tâches, et l’implication « dans » le travail, où le travail est perçu comme une valeur fondamentale et un miroir des capacités personnelles. Pour le soignant, être impliqué dans son travail, comme décrit par Legros, est une forme de bienveillance qui contribue à la lutte contre la maltraitance, tout en assurant une vigilance constante et en jouant le rôle de lanceur d’alerte face aux actes de maltraitance dont il peut être témoin.
 

En matière de respect de l’intimité et de la dignité, 44 % des participants ont admis ne pas frapper régulièrement à la porte avant d’entrer dans les chambres des résidents. De plus, dans un tiers des cas, les résidents sont restés entièrement nus pendant la toilette ou la porte est restée ouverte durant les soins
La loi du 4 mars 2002 exige le respect de l’intimité et de la dignité des résidents, couvrant des aspects tels qu’un espace approprié, l’hygiène, la restauration et l’accès au personnel. Les manquements observés, comme le non-respect des règles de confidentialité et d’hygiène, révèlent des problèmes plus profonds avec des répercussions sur la confiance des résidents et l’éthique professionnelle des soignants. Ce sont les conséquences au sens de Philippe Combessie. 
Bien que 35 % des soignants déclarent ignorer rarement les capacités des résidents en faisant les choses à leur place, 10 % le font régulièrement. De plus, 13 % ne tiennent pas compte des difficultés des résidents (troubles cognitifs, auditifs, oculaires, dépendance physique), et 3 % préfèrent utiliser des protections au lieu d’accompagner régulièrement les personnes aux toilettes, tandis que plus d’un tiers le font occasionnellement. 
 

Étant donné que la perte d’autonomie est le principal motif d’entrée en EHPAD et que les résidents sont de plus en plus dépendants, les soignants jouent un rôle crucial dans la préservation de l’autonomie des résidents, notamment ceux classés en GIR 2 à GIR 4.une autonomie qui doit être préservée autant que possible dans les gestes quotidiens. Il est crucial que chaque soignant réfléchisse à sa contribution à la préservation de cette autonomie en se demandant s’il favorise leurs déplacements et s’adaptent à leurs rythmes prend en compte leurs goûts et capacités pour la restauration, identifie leurs moments de détresse, et privilégie le « faire faire » plutôt que le « faire à leur place »
 

En matière de respect de la confidentialité, un tiers des soignants a déclaré discuter des données médicales des résidents dans les couloirs. Étant donné que les EHPAD sont médicalisés, tout le personnel soignant ainsi que les agents administratifs sont tenus au secret professionnel, ce qui englobe non seulement les informations confiées mais aussi tout ce que le personnel a vu, entendu ou compris dans l’exercice de ses fonctions.
Bien que les soignants déclarent rarement ne pas prendre en compte la douleur des résidents ou transmettre cette information, 10 % admettent le faire régulièrement, et 33 % le font rarement selon leur déclaration. La loi du 4 mars 2002, fait du soulagement de la douleur un droit fondamental. Pour les soignants, la traçabilité de cette évaluation et prise en charge est essentielle, servant de preuve garantissant la qualité et la sécurité des soins et aux audits et contrôles des ARS. En ce qui concerne les facteurs de risques ou les raisons qui favorisent les pratiques moins bienveillantes, les soignants ont fait des choix correspondant à leur ressenti.
 

Quand nous combinons les raisons personnelles et les manques nous pouvons identifier les 5 raisons les plus citées par les soignants ce sont : Un manque de temps (21%), de personnel (19%), usure et épuisement (18%), manque de moyen (10%), l’impatience (8%) et le manque de formation ou qualification
Le manque de temps, identifié comme premier facteur de risque par les soignants, souvent causé par le sous-effectif et les congés, est aggravé par la lourdeur des fiches de tâches et la difficulté à gérer toutes les tâches tout en respectant le rythme des résidents. Cette situation, exacerbée par des arrêts maladie fréquents et des difficultés de recrutement, souligne la nécessité pour les managers d’anticiper les réductions d’effectifs et de simplifier les fiches de tâches, tout en offrant plus de liberté aux soignants. Un tel plan d’action pourrait améliorer le climat de travail, réduisant le stress et favoriser une approche plus bienveillante des soins.
 

Le manque de personnel est identifié comme le deuxième facteur de risque de maltraitance en EHPAD. La fidélisation des soignants est influencée par des facteurs locaux comme la proximité d’hôpitaux et la concurrence entre établissements, ainsi que par le climat social de l’institution, incluant une mauvaise communication et des relations tendues entre soignants et encadrement. En outre, l’usure et l’épuisement sont des problèmes majeurs, exacerbés par une concentration excessive sur les tâches de soin au détriment du soutien relationnel, ce qui entraîne une pénibilité accrue. Les managers pourraient améliorer les conditions de travail en créant des liens sociaux, en assurant le confort des salariés, en donnant du sens à leur travail et en favorisant leur autonomie, grâce à une approche « salutogénique » telle que proposée par Christelle et al.
 

L’architecture, la dotation en personnel et le profil des résidents influencent fortement les pratiques des soignants, débouchant sur la maltraitance institutionnelle impliquant : des défauts d’organisation de l’espace, des fiches de tâches mal conçues, et une inadéquation entre les compétences des soignants et les besoins des résidents pouvant nuire à la qualité des soins. En outre, le turnover élevé et les difficultés d’intégration des nouveaux soignants, exacerbées par des bâtiments mal conçus, ajoutent une pression supplémentaire. Les politiques de maintien à domicile et les objectifs financiers des EHPAD, en particulier les établissements privés, aggravent ces défis en augmentant leur GMP et en acceptant des profils parfois inadaptés à la qualification du personnel, ce qui contribue aux difficultés rencontrées dans la gestion des soins.
Notre analyse, utilisant un test de Student via BiostaTGV, a révélé une relation significative entre le niveau de sensibilisation des soignants à la maltraitance et leurs pratiques professionnelles. Avec une p-value largement inférieure au seuil de 0,05, nous rejetons l’hypothèse nulle, confirmant ainsi qu’un niveau de sensibilisation plus élevé est associé à de meilleures pratiques en matière de bientraitance et de prévention de la maltraitance. La différence de moyenne observée de -40.87 et l’intervalle de confiance [-45.217 ; -36.525] soutiennent cette conclusion.
 

La force de notre étude réside dans sa dimension multicentrique et mixte, couvrant à la fois les EHPAD publics et privés, bien que l’absence d’institutions associatives limite la représentation complète des statuts juridiques. 
 

En fin de compte, les résultats ont été analysés globalement et selon les modalités définies. Nous avons scientifiquement démontré qu’il existe un écart important entre les pratiques, la réglementation et les recommandations de bonnes pratiques. Des études devraient être menées pour évaluer les écarts entre les politiques de prévention de la maltraitance dans les institutions et les recommandations de bonnes pratiques. Des études de prévalence devraient également être réalisées pour déterminer combien d’institutions n’ont pas de politique formalisée de lutte contre la maltraitance dans leurs projets d’établissement, comme c’est le cas pour deux des trois institutions participantes à l’étude. Enfin, des études devraient être menées sur chacun des écarts observés afin de produire des connaissances supplémentaires.
 

BIBLIOGRAPHIE

[1]     Hugonot R. la vieillesse maltraité.Dunod, 1998 : 59
[2]    Hadini M, Ben Ali M, Rifai S, Bouksour O, Adri A. Le changement organisationnel. Etat de l’art. ISSRJ Vol. 28, 2020: 697-710
[3]    Delouette, Ilona, Laura N. « La régulation publique dans le secteur des Ehpad. Quelles conséquences pour l’avenir des établissements de l’ESS ? », RECMA, vol. 344, no. 2, 2017 :58-72.
[4]    LOI n° 2002-2 du 2 janvier 2002, rénovant de l'action sociale et médico-sociale [internet] [consulté le 23/02/2024].
Disponible sur : https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000000215460/, 
[5]    Crozier M, Friedberg E. l’acteur et le système. Paris : éditions du Seuil,1977 :24.
[6]    Castanet V. les fossoyeurs : révélations sur le système qui maltraite nos ainés. Paris : éditions Fayard, 2022 :13-29
[7]    Organisation mondiale de la Santé. Maltraitance des personnes âgées [internet]. Genève, OMS ; 2022. [Consulté le 23/02/2024]. Disponible sur  https://www.who.int/fr/news-room/fact-sheets/detail/abuse-of-older-people, 
[8]    Yon Y, Mikton CR, Gassoumis ZD, Wilber KH. Elder abuse prevalence in community settings: A systematic review and meta-analysis. Lancet Glob Health;2017
[9]    Yon Y, Mikton CR, Gassoumis ZD, Wilber KH . The prevalence of elder abuse in institutional settings: A systematic review and meta-analysis. Eur J Public Health; 2019 
[10]     Chang ES, Becca R L . High prevalence of elder abuse during the covid-19 pandemic: risk and resilience factors. Am J Geriatr Psychiatry 2021;29(11):1152-9. 
[11]    Dell'Accio ME, Myslinski M, Hugonot R. Agression : évènement révélateur des modes d’adaptation du vieillard placé en situation de crise. Psychologie médicale, vol 17, n°8, 1985 :159-161.
[12]    Lachs MS, Williams CS, O'Brien S, Pillemer KA, Charlson ME. The mortality of elder mistreatment. JAMA, 1998 
[13]    CIPA, service ALMA 87, de la maltraitance dans les institutions pour les personnes âgées. Gérontologie et société-n°92,2020 :45-47.
[14]     Reynaud F, le taux d’encadrement dans les EHPADs. [Internet] Les dossiers de la DREES n° 68, 2020. [Consulté le 23/02/2023]. Disponible sur : https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/sites/default/files/2020-12/DD68.pdf 
[15]    Haute autorité de santé, déploiement de la bientraitance et gestion des signaux de maltraitance en institutions (repérage et analyse), recommander les bonnes pratiques, [Internet]. HAS, 2023, page 19. [Consulté le 23/02/23]. Disponible sur https://www.has-sante.fr/.
[16]    LOI n° 2022-140 du 7 février 2022 relative à la protection des enfants [Consulté le 20/03/2024]. Disponible sur :
https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000045133771
[17] ANESM, Recommandations de bonnes pratiques professionnelles. Mission du
responsable d’établissement et rôle de l’encadrement dans la prévention et le traitement de la maltraitance,2008[consulté le 23/02/23].disponible sur : https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2012-10/bientraitance_-_questionnaire_v2.p
[18] Amyot JJ. La maltraitance : du phénomène à la prévention, Chapitre 8, dans « travailler auprès des personnes âgées». Dunod, 2016 : 333-382, 
[19] Code de l'action sociale et des familles : Section 2 : Droits des usagers (Articles L311-3 à L311-12) [Consulté le 10/08/2024]. Disponible sur
:https://www.legifrance.gouv.fr/codes/section_lc/LEGITEXT000006074069/LEGISCTA000006174398?idSecParent=LEGISCTA000006157632&anchor=LEGISCTA000006174398#LEGISCTA000006174398
[20] Décret n° 2024-166 du 29 février 2024 relatif au projet d'établissement ou de service des établissements et services sociaux et médico-sociaux. [Consulté le 10/08/2024]. Disponible sur :
https://www.legifrance.gouv.fr/download/pdf?id=6vRA6JU8J324WvMUCQcGpqORfLSKk_h8QsSb2xnJ8Y=
[21] ministère de la Santé et de la prévention. La stratégie nationale de lutte contre la maltraitance 2024-2027. 2024 :15-16 [Consulté le 20/08/2024].Disponible sur : https://solidarites.gouv.fr/sites/solidarite/files/2024-03/DP-strategie-nationale-de-lutte-contre-les-maltraitances.pdf
[22] De l'entrave aux mesures d'assistance et de l'omission de porter secours (Articles 223-5 à 223-7-1 du code penal) [Consulté le 20/08/2024].Disponible sur : https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI000037289588
[23] Des entraves à la saisine de la justice article 343-3 du code pénal. [Consulté le 20/08/2024].Disponible sur :  https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI000037289453
[24] gestion des risques de maltraitances en établissement : méthodes, repères, outils
Guide gestion des risquesPAPHétab _2_ (sante.gouv.fr), 
[25] Nathalie C,  Niquet P. Le vécu des soignants lors de la réponse à la violence.
[Consulté le 20/08/2024]. Disponible sur : https://shs.cairn.info/revue-pratique-en-sante-mentale-2014-4-page-21?lang=fr
[26] Legros P. L’implication au travail face à la dépendance accrue en EHPAD. Elsevier, 2020 : 3
[27] Recommandations minimales du Contrôleur général des lieux de privation de liberté (CGLPL) pour le respect de la dignité et des droits fondamentaux des personnes privées de liberté, 2020 [Consulté le 25/08/2024]. Disponible sur :: https://www.cglpl.fr/wp-content/uploads/2020/06/Recommandations-minimales-du-CGLPL-JO-1.pdf